家族の会｢わ か ば｣ 賛助会員申込フォーム

下記に必要事項をご記入の上確認ボタンを押してください。
＊印は必須項目です。

ふりがな＊
申込者氏名＊
郵便番号＊
都道府県＊
住　所＊
電話番号（半角）＊
Mail（半角）＊
FAX番号
自由記入欄
ご確認ください ＊この資料は患者と家族のプライバシー保護の為、一切公開致しません。
＊新規入会のお知らせを会員のみに配布の「役員会便り」に掲載してもよろしいですか？ 　
　了承する　　掲載しない
掲載例： 東京都の〇〇様が入会しました。・・・
という形で、都道府県名と姓のみ掲載します。

＊会則をご確認ください。会則　
　確認のうえ同意する　　後日確認する

ご記入ありがとうございました。
内容をご確認の上、「送信」ボタンを押してください。
「リセット」を選択すると入力内容が全てクリアされます。