家族の会｢わ か ば｣ 入会申込フォーム

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ふりがな＊
申込者氏名＊
郵便番号＊
都道府県＊
住　所＊
電話番号（半角）＊
Mail（半角）＊
FAX番号
患者氏名ふりがな＊
患者氏名＊
性別＊ 男　 女
生年月日（西暦）＊
発症原因＊ 交通事故 その他頭部損傷　 脳血管疾患 心臓疾患他 医療過誤
その他
発症年月日
（西暦）＊
患者の現状＊ 在宅 入院 施設 その他
入会者との続柄＊
＊患者からみた入会者との関係 		父 母 夫・妻 兄 弟 姉 妹 子 その他
常時・介護に従事 して
いる方＊
＊患者からみて（いくつでも）		 父 母 夫・妻 兄 弟 姉 妹 子 その他
自由記入欄
ご確認ください ＊この資料は患者と家族のプライバシー保護の為、一切公開致しません。
＊新規入会のお知らせを会員のみに配布の「役員会便り」に掲載してもよろしいですか？ 　
　了承する　　掲載しない
掲載例： 東京都の〇〇様が入会しました。・・・
という形で、都道府県名と姓のみ掲載します。

＊会則をご確認ください。会則　
　確認のうえ同意する　　後日確認する

ご記入ありがとうございました。
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